Warfarin a vitamin K
Warfarin je lék, který se užívá při protisrážlivé (antikoagulační) léčbě. Pro požadovaný účinek léčby je důležitá stabilní hladina vitaminu K v těle. Ten se řadí k vitaminům rozpustným v tucích, je termostabilní, to znamená, že jeho množství v potravě neovlivní tepelná úprava. Část vitaminu K je získávána potravou a část je vytvářena střevními bakteriemi.
Každý pacient, který užívá léky proti srážlivosti krve, je pod stálou lékařskou kontrolou a je mu průběžně kontrolována krevní srážlivost (normální hodnota INR je 0,8 až 1,2). Podle naměřené hodnoty INR pak lékař upraví dávkování Warfarinu či jiného léku na krevní srážlivost. Pacient by neměl měnit výrazněji složení ani množství stravy, dbát na její pestrost, jíst od každého druhu jídla spíš menší množství. Pacienti stravující se alternativním způsobem (vegetariáni, vegani a jiní) nebo držící redukční či jinou dietu musí konzultovat svůj jídelníček s lékařem, farmaceutem či nutričním terapeutem, a pokud je to nutné, udělat ve skladbě stravy vhodné změny. Doporučuje se potraviny s obsahem vitaminu K z potravy nevylučovat, jelikož příliš nízká hladina tohoto vitaminu v krvi může způsobovat snazší rozkolísání hodnot INR.
Jídelníček by měl vycházet ze zásad zdravé výživy, měl by zohlednit případná další dietní opatření, která pacient dodržuje (například dieta diabetická, nízkocholesterolová a jiné), neměl by zásadně měnit stravovací návyky, které pacient měl před nasazením Warfarinu, a měl by mu dodávat stabilní přísun vitaminu K.
V literatuře se můžeme setkat s doporučením vyloučit ze stravy potraviny s vysokým a nestabilním obsahem vitaminem K úplně, jinde je povolováno zařadit takové potraviny do jídelníčku pouze v malém množství (kolem 10–20 g). Nově se ale objevují názory, že pokud se pacient nestravuje alternativním způsobem, kde by hrozil nadměrný přísun zeleniny, a dodržuje ve stravování střídmost a pestrost, není účelné jeho stravovací návyky měnit či omezovat a ani některé potraviny z jídelníčku vylučovat.
V řadě článků a odborných publikacích můžeme nalézt tabulky s obsahem vitaminu K v jednotlivých potravinách, ale údaje se často velmi liší. Na obsah vitaminu K má vliv kromě druhu i stav zralosti zeleniny, její konkrétní část (například vnější versus vnitřní listy salátu), u masa je to krmivo použité při chovu zvířete a podobně. Liší se i biologická dostupnost vitaminu K z jednotlivých potravin, a proto ani stejný obsah nemusí znamenat identický příjem tohoto vitaminu pro tělo. Vzhledem k tomu, že v ČR není obsah vitaminu K v potravinách systematicky sledován, veškeré údaje jsou převzaty převážně ze zahraničních zdrojů. Otázkou tedy je, zda je vůbec přínosné pacienta upozorňovat na maximální denní příjem tohoto vitaminu, jelikož někteří nemocní pak začnou úzkostlivě jídlo vážit a kalkulovat příjem tohoto vitaminu, anebo se v praxi „pro jistotu“ vyhnou zelenině úplně. Proto se zdá rozumnější klást důraz na pestrost stravy a konzumaci spíše menšího množství od každého druhu jídla než jídelníček výrazněji omezovat. Jistě je vhodné warfarinizované osoby na potraviny s vysokým obsahem vitaminem K upozornit, ale není třeba význam dietních omezení přeceňovat. Na nadměrný či nevyrovnaný příjem vitaminu K je však nutné myslet ve chvíli, kdy se nedaří udržet stabilní INR v požadovaném rozmezí.
Co se nesmí jíst při Warfarinu
Dieta jako taková není pacientovi nařízena. Pacientovi je doporučeno, aby měl vyvážený příjem vitaminu K a aby nedocházelo k výkyvům v jeho příjmu. Pacient musí vědět o potravinách, které obsahují vysoké dávky vitaminu K, nebo o těch, které mají interakce s lékem Warfarin. Minerální látky jako železo, hořčík a zinek mohou tvořit vazby s warfarinem a redukovat tak jeho absorpci a aktivitu. Aby se zamezilo těmto nežádoucím interferencím, je vhodné užívat tyto minerály minimálně 2 hodiny před anebo po užití léku Warfarin.
Relativně vysoký obsah vitaminu K mají především rostliny z čeledi brukvovitých, zejména hlávkové zelí (Brassica oleracea v. capita), růžičková kapusta (Brassica oleracea v. gemmifera), brokolice (Brassica oleracea v. italica), čínské zelí (Brassica campestris v. pekinensis), vodnice (Brassica rapa), locika setá neboli salát (Lactuca sativa), tolice vojtěška (Medicago sativa), řepa obecná (Beta vulgaris), krmná kapusta (Brassica oleracea v. acephala), kokoška pastuší tobolka (Capsella bursa-pastoris), potočnice lékařská (Nasturtium officinale), petržel zahradní (Petroselinum crispum), jitrocel větší (Plantago major), rdesno peprník (Polygonum hydropiper), rdesno (Polygonum punctatum), špenát setý (Spinacea oleracea), kopřiva (Urtica spp.), kukuřice setá (Zea mays).
Vysoké množství vitaminu K obsahuje i zelený čaj (Camellia sinnsis). Pití velkého množství zeleného čaje proto také může snižovat účinek warfarinu.
Probiotika (Lactobacilus, Bifidobacterium a podobně) mohou zvyšovat přirozenou syntézu vitaminu K ve střevech a druhotně tak snižovat terapeutický účinek warfarinu.
Hliník (aluminium) obsahující antacida snižuje využitelnost warfarinu.
Koenzym Q10 je chemicky podobný vitaminu K, který ovlivňuje působení warfarinu. Pacienti, kteří užívají tento lék, by proto neměli užívat koenzym Q10 bez porady s lékařem.
Konzumace alkoholu ve větším množství a po delší periodu může snížit terapeutický účinek warfarinu.
Proteinové koncentráty užívané sportovci s cílem zmnožit svalovou hmotu mohou významně snížit účinek warfarinu, neboť dojde ke zvýšené tvorbě albuminu, na který se warfarin váže.
Nesteroidní antirevmatika (například ibuprofen, piroxikam, nimesulid, lornoxikam, meloxikam): Zvyšují účinek warfarinu a narušují sliznici (u disponovaných jedinců to vede až ke vzniku dvanácterníkových nebo žaludečních vředů), což u pacientů léčených warfarinem může zvyšovat riziko krvácení do zažívacího traktu. Pokud je užívání nesteroidních antirevmatik indikováno, je ověřené jako bezpečné užívání diklofenaku, který neovlivňuje účinek warfarinu, spolu s protivředovým lékem ze skupiny inhibitorů protonové pumpy (například omeprazolem).
Léky s kyselinou acetylsalicylovou: Zvyšují účinek warfarinu a riziko krvácení. Výjimkou je malá dávka kyseliny acetylsalicylové (do 100 mg denně), která je podávána jako protidestičkový lék například pacientům po infarktu myokardu, zde je však také nutné současně užívat protivředový lék ze skupiny inhibitorů protonové pumpy.
Antiepileptika s účinnou látkou karbamazepin: Používají se rovněž jako léky proti neuralgickým bolestem, přetrvávajícím například po pásovém oparu.
Antibiotika: Některá antibiotika zpomalují odbourávání warfarinu a zvyšují tak jeho účinnost. Rizikové jsou v tomto smyslu zejména deriváty tetracyklinu, erytromycin, klaritromycin, roxitromycin a zvláště kotrimoxazol (například Biseptol, Bismoral, Septrin, Sumetrolim) i jeho základní složka trimetoprim (Triprim). Naopak relativně bezpečnější jsou penicilin a jeho deriváty, tabletové cefalosporiny, azitromycin, ofloxacin, ciprofloxacin, spiramycin.
Léky užívané při běžném nachlazení: Je možné užívat kodein nebo běžná nekodeinová antitusika (Stoptussin, Sinecod, Tussin), na odkašlání Mucosolvan, Bromhexin, ACC. Lze používat běžné nosní kapky proti rýmě, z vitaminových preparátů vitamin C do 500 mg denně (doporučená denní dávka je 60 mg). Proti horečce je možné nasadit léky s paracetamolem do 1 000 mg denně (v jedné tabletě Paralenu pro dospělé je 250 nebo 500 mg paracetamolu) nebo metamizol, nikoli však léky s kyselinou acetylsalicylovou (viz výše).
Léky na snížení krevních tuků včetně cholesterolu (fibráty či statiny): Fibráty výrazně zvyšují účinek warfarinu a měly by se současně s ním předepisovat jen výjimečně. Statiny zvyšují účinek warfarinu jen u některých jedinců, po jejich nasazení, vysazení nebo změně dávky je proto nutné vždy zhruba za týden zkontrolovat INR (International Normalized Ratio, mezinárodní normalizovaný poměr; naměřená hodnota v podstatě udává, kolikrát déle trvá, než se krev dotyčného srazí oproti normálu. Pro léčebné účely se hodnota INR udržuje většinou mezi 2 a 3, v některých indikacích mezi 2,0 a 3,5 nebo 2,5 a 3,5).
Léky proti poruchám srdečního rytmu (antiarytmika): Amiodaron velmi silně brzdí odbourávání warfarinu, to znamená, že zvyšuje jeho účinek. Podobný, ale méně výrazný efekt má i propafenon-hydrochlorid (Prolekofen, Propafenon). Časté kontroly INR jsou nezbytné, po nasazení amiodaronu v nasycovací dávce je nutné INR kontrolovat 2x týdně.
Flavonoidy obsažené v grepu inhibují cytochrom důležitý pro metabolizování warfarinu a podobných drog. Současná konzumace grepu a warfarinu může zpomalit metabolizování léku, zvýšit jeho aktivitu a zvýšit potencionální riziko krvácivosti. Při užívání warfarinu je vhodné vyhnout se zvýšené konzumaci grepu, především grapefruitového džusu.
Bromelain je enzym obsažený v plodu ananasu. Je rovněž častou složkou multienzymatických protizánětlivých přípravků. Bromelain má podobné vlastnosti jako antikoagulanty (například warfarin) a při současném podávání může spolupůsobit na zvýšení jejich antikoagulačního účinku. Žádná klinická studie tento teoretický předpoklad interakce warfarinu a bromelainu sice ještě nepotvrdila, nicméně pacienti užívající warfarin by měli užívání enzymatických preparátů obsahujících bromelain konzultovat s lékařem.
Papain je enzym vyskytující se v plodu papáje. Také tento enzym bývá jednou ze složek multienzymatických přípravků proti zánětu a přípravků na podporu trávicích procesů. Papain obdobně jako bromelain může zvyšovat krvácivost, a proto by se pacienti užívající warfarin měli konzumaci papainu vyhnout.
Pacienti užívající warfarin by neměli dlouhodoběji konzumovat větší množství plodu manga kvůli možnému nežádoucímu ovlivnění účinku warfarinu.
Kůra chinovníku je tradičním zdrojem chininu. Chinin může zvyšovat aktivitu warfarinu, a proto by se pacienti užívající warfarin měli vyhnout jeho konzumaci.
Vrba bílá obsahuje substance, které se v těle přeměňují na salicyláty podobné protisrážlivému aspirinu. Protože vrba bílá podobně jako aspirin může zvyšovat efekt warfarinu, měli by se pacienti užívající warfarin jejímu podávání vyhnout.
Ginkgo biloba inhibuje shlukování krevních destiček a zvyšuje riziko krvácivosti. Má synergický účinek s warfarinem, a proto je nelze užívat současně.
Extrakt z hub shiitake zpomaluje krevní srážlivost a může ovlivňovat působení warfarinu a ostatních antikoagulačních léků. Pacienti užívající warfarin by se proto měli konzumaci hub shiitake vyhnout.
Čertův spár je bylina, z jejíhož kořene se připravuje extrakt, který má protizánětlivý a analgetický účinek. Vykazuje však několik nežádoucích účinků a při současném užívání s warfarinem a ostatními léky ovlivňujícími krevní srážlivost může zesilovat jejich efekt a zvyšovat tak riziko krvácivosti. U pacientů, kteří současně užívali warfarin a Harpagophytum procumbens, byla zaznamenána podkožní krvácivost.
Bylo popsáno několik případů nežádoucích interakcí mezi warfarinem a žen-šenem. Pacienti užívající warfarin by proto neměli užívat přípravky obsahující čínský žen-šen bez konzultace s lékařem. Varování se vztahuje i na sibiřský žen-šen (Eleuterococcus senticosus).
Šalvěj červenokořenná používaná v čínské medicíně inhibuje shlukování krevních destiček, a proto by pacienti užívající warfarin měli její užívání konzultovat s lékařem.
Třezalka zvyšuje aktivitu jaterních enzymů, což může vést ke sníženému antikoagulačnímu efektu u pacientů užívajících warfarin. Z tohoto důvodu jsou při současném užívání nutné vyšší dávky warfarinu, které po náhlém vysazení třezalky mohou působit nebezpečně. Jsou popsány i další negativní účinky vzájemné kombinace warfarinu a třezalky, jako je částečné zhoršení zrakové funkce. Pacienti užívající warfarin by se proto užívání třezalky měli vyhnout.
Dalšími bylinami, které teoreticky mohou kvůli obsahu kumarinu ovlivňovat působení a účinky warfarinu, jsou jírovec maďal (Aesculus hippocastanum, lidově koňský kaštan), pakmín větší (Ammi visnaga), mařinka vonná (Asperula odorata), svízel vonný (Galium odoratum), komonice (Melilotus spp.) a jetel luční (Trifolium pratense). Substanci podobnou kumarinu obsahuje i heřmánek (Chamomilla recutita). U rostlin obsahujících kumarin se předpokládá aditivní efekt s farmaceutickými antikoagulanty, jako je warfarin. V praxi však nebyl zaznamenán žádný případ ovlivnění krevní srážlivosti těmito rostlinami a neexistuje žádný důkaz, že kumarin v jejich tkáních je schopný fermentace v biologicky aktivní dikumarol.
Další rostliny, které ovlivňují účinek a toxicitu warfarinu, jsou rostliny s inhibičním účinkem na shlukování krevních destiček. Mezi tyto rostliny patří: česnek (Allium sativum), cibule kuchyňská (Allium cepa), ananas (Ananas comosus), paprika (Capsicum annuum), papája (Carica papaya), kurkuma (Curcuma longa a Curcuma aromatica), houba reishi (Ganoderma lucidum), ginkgo biloba, šalvěj červenokořenná (Salvia miltiorrhiza), šišák bajkalský (Scutellaria baicalensis), zázvor lékařský (Zingiber officinale), plod brusnice brusinky (Vaccinium vitis-idaea), andělika čínská (Angelica sinensis), kopretina řimbaba (Tanacetum parthenium). Možné negativní interakce má i sója (sójové mléko). Tyto rostliny mohou zvyšovat antikoagulační aktivitu warfarinu a ostatních léků snižujících krevní srážlivost. Nežádoucí účinky se mohou objevovat především při dlouhodobém užívání vyšších dávek těchto rostlin a při jejich kombinaci. Kombinace těchto rostlin s antikoagulanty jako warfarin zvyšuje riziko zvýšené krvácivosti nebo jiných nežádoucích vedlejších efektů.
Hladinu vitaminu K ovlivňují některé léky (např. antibiotika, probiotika), proto vždy informujte lékaře o užívání léku Warfarin.
Doporučené denní dávky vitaminu K se pohybují okolo 1 μg/kg/den a celková hodnota denního příjmu se v různých zemích liší. V USA je to 120 μg pro muže a 90 μg pro ženy, v německy mluvících zemích 70–80 μg pro muže a 60–65 μg pro ženy. U dětí a mladistvých jsou dávky nižší. Z toho vyplývá, že v potravinách s vysokým obsahem vitaminu K je skutečně ve 100 g potraviny překročena denní doporučená dávka, a to i několikanásobně. Je tedy třeba obezřetnost i při užívání potravinových doplňků (multivitaminů) a vždy je nutné si zjistit, zda vitamin K obsahují a jaké množství je deklarováno.
Důležitý je rovněž výběr oleje pro přípravu jídel. Zatímco sójový olej (dle tabulek USDA – United States Department of Agriculture) obsahuje 193 μg vitaminu K ve 100 g, olej slunečnicový má jen 9 μg/100 g (jiný zdroj uvádí 3 μg/100 g), takže je možno jej doporučit. Olej olivový má střední obsah – asi 50 μg/100 g. Používáme-li olej v rozprašovači, je možno malé množství užít také. Ze salátů obsahuje méně vitaminu K salát ledový, zejména vnitřní bílé listy. Potraviny s nízkým obsahem vitaminu K jsou například houby, kukuřice, ředkvičky, papriky, cibule, okurky s oloupanou zelenou slupkou, hrášek, výhonky mungo, rajčata, červené zelí, červená řepa, mrkev a obecně kořenová zelenina, brambory, rýže.
Warfarin a zelenina
Pacient by neměl jíst ve zvýšené míře potraviny bohaté na vitamin K, a to listovou zeleninu (kapusta, špenát, hlávkové zelí, hlávkový salát, zelené saláty), některou další zeleninu (brokolice, květák, chřest, řapíkatý celer, fenykl), hovězí, kuřecí a tresčí játra, luštěniny a jiné; vhodné je vyhnout se potravinám s velmi kolísavým obsahem vitaminu K (kysané zelí a jiná kysaná zelená zelenina).
Zelenina s vysokým nebo nestabilním množstvím vitaminu K, kterou je třeba ze stravy vyloučit nebo přijímat ve stabilním množství: hlávkový salát, kapusta, růžičková kapusta, bílé zelí čerstvé i kysané, špenát, brokolice, avokádo, zelená jarní cibulka, řeřicha, celer řapíkatý, velké množství zelené natě (pažitka, bazalka, petrželka...), olivový a sójový olej, zelený čaj.
Zelenina se středním množstvím vitaminu K, u které je potřeba zajistit stabilní příjem: luštěniny, ledový salát, červené zelí, kukuřice, paprika, zelený hrášek, zelené fazole, chřest.
Zelenina s nízkým obsahem vitaminu K, jejíž příjem není třeba omezovat: brambory, cibule, rajčata, cuketa, mrkev.
Doporučuje se vyloučit potraviny s vysokým nebo nestabilním obsahem vitaminu K, případně jejich přísně pravidelný příjem. Potraviny se středním obsahem vitaminu K je nutné konzumovat ve stabilním množství každý den. Potraviny s nízký obsahem vitaminu K je možné konzumovat v množství doporučeném podle racionální, zdravé výživy. Vyvarujte se náhlých změn stravování a konzumaci nepřiměřeně velkého množství potravin.
Doporučené množství ovoce a zeleniny na den je 500 g (což představuje přibližně 1 středně velké jablko + 1 středně velkou hrušku + 10 ks ředkviček + 1 středně velkou kedlubnu + 2 středně velká rajčata). Optimální je jíst stálé malé denní dávky zeleniny a vyhýbat se nárazové nadměrné konzumaci zeleniny.
V případě, že chcete udělat radikální změnu svého jídelníčku, máte několik dní trvající průjem nebo zvracení a potíže s příjmem stravy, kontaktujte svého lékaře.
Warfarin a chřest
Chřest by pacient, který užívá lék Warfarin, neměl konzumovat ve vyšším množství, jelikož obsahuje velké množství vitaminu K.
Warfarin a hrášek
Hrášek patří do kategorie zeleniny se středním množstvím vitaminu K, proto je nutné jej konzumovat se střídmostí, aby nedocházelo k výkyvům vitaminu K a byl zajištěn stabilní příjem tohoto vitaminu. Jeden šálek zeleného hrášku obsahuje 36 mikrogramů vitamínu K.
Warfarin a cuketa
Cuketa patří mezi potraviny s nízkým obsahem vitaminu K. Její konzumaci je třeba započíst do denního příjmu vitamínu K, neboť jedna mladá cuketa obsahuje 14 mikrogramů vitamínu K.
Warfarin a rajčata
Rajčata (rajče) lze konzumovat, je třeba s nimi počítat v celkovém příjmu vitamínu K, neboť jedno průměrně velké rajče obsahuje 10 mikrogramů vitamínu K. Jedno cherry rajčátko obsahuje 1,5 mikrogramů vitamínu K.
Warfarin a červená řepa
Červenou řepu není třeba omezovat, jelikož patří mezi potraviny s nízkým obsahem vitaminu K.
Warfarin a česnek
Česnek je znám mimo jiné jako oblíbený prostředek snižování rizika kardiovaskulárních onemocnění. Tato jeho vlastnost je dána inhibicí shlukování krevních destiček, což může zvýšit rizika krvácivosti. Pacienti s Warfarinem by se měli vyhnout užívání jakéhokoli extraktu z česneku a neměli by konzumovat více než jeden stroužek česneku denně.
Warfarin a zázvor
Větší množství zázvoru může zvýšit riziko tvorby podlitin a krvácení.
Warfarin a med
Med obsahuje střední množství vitaminu K, tudíž jej můžete konzumovat se střídmostí, aby nedocházelo k výkyvům vitaminu K a byl zajištěn stabilní příjem tohoto vitaminu.
Warfarin a káva
Káva patří mezi potraviny s nízkým obsahem vitaminu K, ale kofein může ovlivnit metabolismus warfarinu. Dosud však nejsou žádné zprávy o případech, které by tuto teorii potvrdily. Pokud vám káva nevyhovuje, můžete zvolit variantu bez kofeinu.
Autor: © Mgr. Světluše Vinšová
Foto: © Peser