Kontraindikace
Kontraindikované jsou přípravky s obsahem kyseliny acetylsalicylové. Ani další léky ze skupiny nesteroidních protizánětlivých látek, jako je Ibuprofen či Diclofenac, by při léčbě Warfarinem neměly být užívány. Je to proto, že dráždí žaludek a zvyšují riziko krvácení. Zvlášť nebezpečné může být užívání těchto léků u lidí, kteří prodělali žaludeční či dvanáctníkový vřed.
Z léků zvyšujících efekt Warfarinu užívají nemocní často nárazově nesteroidní antirevmatika (NSA). Důsledkem je především krvácení do zažívacího traktu. Nemáme-li možnost NSA nahradit jiným analgetikem, musíme zvažovat nepodávání Warfarinu. Pokud je užívání NSA zcela pravidelné, lze upravit dávku Warfarinu s otestováním efektu interakce.
Zvýšený účinek: kyselina acetylsalicylová, alopurinol, amiodaron, amoxicilin, argatroban, azapropazon, azitromycin, bezafibrát, capecitabin, karboxyuridin, celekoxib, klarithromycin, chloralhydrát, cefamandol, cefalexin, cefmenoxime, cefmetazol, cefoperazon, cefuroxim, cimetidin, ciprofloxacin, klofibrát, kodein, cyklofosfamid, dextropropoxyfen, (dextro)tyroxin, digoxin, disulfiram, doxycyklin, erytromycin, etoposid, fenofibrát, feprazon, flukonazol, fluorouracil, flutamid, fluvastatin, fluvoxamin, gatifloxacin, gemfibrozil, grepafloxacin, indometacin, vakcíny proti chřipce, interferon alfa a beta, ifosfamid, isoniazid, itrakonazol, ketokonazol, latamoxef, leflunomid, lepirudin, levofloxacin, lovastatin, metolazon, methotrexát, metronidazol, mikonazol (i ve formě perorálního gelu), moxifloxacin, kyselina nalidixová, norfloxacin, ofloxacin, omeprazol, oxyfenbutazon, paracetamol (účinek je patrný po 1 až 2 týdnech souběžného užívání), fenylbutazon, piroxikam, proguanil, propafenon, propranolol, chinin, chinidin, rofekoxib, roxithromycin, simvastatin, sulfafurazol, sulfametizol, sulfamethoxazoltrimetoprim, sulfafenazol, sulfinpyrazon, sulfofenur, sulindac, (anabolické a androgenní) steroidní hormony, tamoxifen, tegafur, tetracyklin, tolmentin, tramadol, trastuzumab, troglitazon, kyselina valproová, vitamin A, vitamin E, zafirlukast.
Snížený účinek: azathioprin, (barbituráty), karbamazepin, chlordiazepoxide, chlortalidon, kloxacilin, cyklosporin, dikloxacilin, disopyramid, griseofulvin, merkaptopurin, mesalazin, mitotan, nafcillin, nevirapin, fenobarbital, primidon, rifampicin, spironolakton, trazodon, vitamin C.
Přípravky přírodní medicíny zvyšující účinek warfarinu: jinan dvoulaločný (Ginkgo biloba), česnek (Allium sativum), andělika čínská (Angelica sinensis, obsahuje kumariny), papája (Carica papaya), šalvěj (Salvia miltiorrhiza, snižuje eliminaci warfarinu).
Přípravky přírodní medicíny snižující účinek warfarinu: ženšen (Panax spp.), rostlinné přípravky z třezalky tečkované (Hypericum perforatum).
Rostlinné přípravky obsahující třezalku tečkovanou, která indukuje enzymy metabolizující léky, se nesmí kombinovat s lékem Warfarin. Indukční účinek může přetrvávat až po dobu 2 týdnů po ukončení léčby třezalkou tečkovanou. Pokud pacient již užívá třezalku tečkovanou, je nutné provést kontrolu INR a ukončit užívání třezalky. Dále je potřeba i následně monitorovat INR, jelikož se po vysazení třezalky může zvýšit. Dávka Warfarinu může vyžadovat úpravu.
Interakce
Přímé interakce Warfarinu jsou známy s léky obsahujícími tyto účinné látky: cholestyramin, sulfasalazin, amiodaron, flukonazol, fluvastatin, isoniazid, lovastatin, phenylbutazon, sertralin, chinolony, makrolidy, metronidazol, rifampicin.
Nepřímé interakce Warfarinu jsou známy: u nesteroidních protizánětlivých a antiagregačních léků, které při současném podávání s Warfarinem zvyšují riziko krvácení.
Množství léků, u nichž byla dokumentována interakce s účinnou látkou warfarin, se neustále rozrůstá. V klinické praxi je zřejmě nejčastější interakce se skupinou antibiotik, amiodaronem, omeprazolem a hypolipidemiky. Pokud nelze lék ze skupiny nejpotentnějších farmak interagujících s warfarinem nahradit jiným preparátem, měly by se během dní následujících po jeho nasazení či vysazení zvýšit frekvence kontrol INR.
Tabulka
Míra interakce vysoká
- Antibiotika: Ciprofloxacin, Kotrimoxazol, Erytromycin, Flukonazol, Isoniazid, Metronidazol, Mikonazol
- Kardiovaskulární léky: Amiodaron, Klofibrát, Fenofibrát, Propafenon
- Analgetika: Phenylbutazone, Piroxikam
- CNS léky: Alkohol, Citalopram, Sertralin
- GIT léky: Cimetidine, Omeprazol
- Jiné: Anabolické steroidy
Míra interakce pravděpodobná
- Antibiotika: Amoxicillin/klavulanát, Azithromycin, Klarithromycin, Levofloxacin, Ritonavir, Tetracyklin
- Kardiovaskulární léky: Acetylsalicylová kyselina, Fluvastatin, Simvastatin
- Analgetika: Acetaminophen, Tramadol, Celecoxib
- CNS léky: Disulfiram, Phenytoin, Fluvoxamine
- Jiné: Fluorouracil, Tamoxifen, Levamisole, Paclitaxel
Míra inhibice vysoká
- Antibiotika: Griseofulvin, Nafcillin, Ribavirin, Rifampin
- Kardiovaskulární léky: Cholestyramin
- CNS léky: Barbituráty, Karbamazepin
- Jiné: Merkaptopurin
- Míra inhibice pravděpodobná
- Antibiotika: Ritonavir
- Kardiovaskulární léky: Bosentan
- Analgetika: Azathioprin
- Jiné: Vakcína chřipky
Interakce Warfarinu s potravou
Nejkontroverznější částí je ovlivnění perorální antikoagulační léčby množstvím vitaminu K ve stravě (s potravinami). Názory na důležitost zavedení diety po nasazení terapie Warfarinem se rozcházejí od jejího naprostého odmítání až po přísné dodržování. Vitamin K může organismus získat z přirozených zdrojů – vitamin K1 (fytomenadion) z potravin rostlinného původu nebo vitamin K2 (menachinon) vyráběný kmeny bakterií v tenkém a tlustém střevě člověka, nebo lze využít syntetického preparátu (vitamin K3 – menadion).
Doporučená denní dávka vitaminu K je u dospělých mužů 80 μg, u dospělých žen 70 μg.
Pro správné antikoagulační působení warfarinu je nutné, aby pacienti neměli nižší přísun vitaminu K. Aby bylo možné zajistit účinek warfarinu, znamená to, že úplná restrikce vitaminu K by byla kontraproduktivní. Vitamin K je důležitý nejen jako kofaktor při tvorbě koagulačních působků, ale také pro správný chrupavkový a kostní metabolismus.
Omezení zeleniny jako nejdůležitějšího zdroje vitaminu K by tedy měla pro pacienty neblahé důsledky, nehledě na její zásadní zastoupení v racionální výživě a jako zdroje vlákniny, antioxidantů, minerálů a jiných vitaminů. Jednorázový ani extrémní příjem těchto potravin úroveň antikoagulace zásadně neovlivní. Terapeutická dávka vitaminu K je 1–5 mg Kanavitu jednorázově. Tato dávka se podává s cílem změny INR. Pokud by se mělo dosáhnout dávky 5 mg Kanavitu, například při požití špenátu, musel by ho pacient zkonzumovat najednou přibližně 2 kilogramy za předpokladu 100% vstřebání obsahu vitaminu v zelenině. Je však prokázáno, že dlouhodobý příjem vitaminu K dietou vyšší než 250–500 μg/denně může ovlivnit úroveň efektu kumarinů. Uvádí se, že hodnota INR klesá o 0,2 na každých 100 ug vitaminu K. Nejbohatší zdroje vitaminu K jsou obsaženy zejména v listové a košťálové zelenině. Doporučuje se příjem těchto potravin v rozmezí 5–7 dávek za týden (dávka je specifikována jako jeden šálek). Problémem může být fakt, že obsah vitaminu K v zelenině je nestálý, protože je závislý na podmínkách jejího pěstování, klimatu a délce slunečního svitu. Za bezpečné ke konzumaci ve větším množství se ze zeleniny považují například brambory, cukety, papriky, okurky, rajčata a kořenová zelenina, zde nehrozí žádné interakce.
Ovoce se v zásadě považuje za bezpečné v jakémkoliv množství, snad pouze s výjimkou u nás nepříliš rozšířeného avokáda, které vyvolá interakci s Warfarinem spíše indukcí zrychleného odbourání léku v játrech než obsahem vitaminu K. Kontroverzní zůstává otázka v urologii v poslední době často užívaných brusinek. Konzumace přiměřeného brusinkového džusu v množství 240–480 ml/den je považována za bezpečnou. Také česnek se známým antiagregačním účinkem nebyl shledán zásadně nebezpečným pro pacienty užívající Warfarin.
Pokud jde o často diskutovaný alkohol, doporučuje se konzumace méně než 2 drinků za den, ne více.
Příjem vitaminu K obsažený v potravinách má být během léčby Warfarinem maximálně vyrovnaný. Nejbohatším zdrojem vitaminu K je zelená a listová zelenina, jako jsou: amarantové listy, avokádo, brokolice, růžičková kapusta, zelí, řepkový olej, pažitka, koriandr, slupky okurek (avšak nikoliv loupané okurky), čekanka, kapusta, kiwi, hlávkový salát, mátové listy, nať hořčice, olivový olej, petržel, hrášek, pistácie, červené mořské řasy, špenát, jarní cibulka, sójové boby, sójový olej, čajové lístky (nikoliv však čaj), lístky vodnice (tuřín) nebo řeřicha.
Pokud je nutné poskytnout pacientovi, který se léčí Warfarinem, dočasnou úlevu od bolesti, doporučuje se použít paracetamol nebo opiáty. Warfarin může zesílit účinek perorálně podávaných antidiabetik ze skupiny derivátů sulfonylurey.
Sinecod a Warfarin
Klinicky významná popsaná interakce mezi nejčastěji užívanými „vykašlávadly“ (ACC, Mucosolvan, Bromhexin) a Warfarinem neexistuje nebo toto přinejmenším prozatím nikdo nezjistil. Totéž lze uvést o volně dostupných nekodeinových antitusicích (Sinecod, Ditustat, Levopront). Současné podávání expektoračních mukolytik s antitusiky nemá racionální opodstatnění a může způsobit akumulaci sekretů v bronchiálním stromu se zvýšením rizika infekce či bronchospasmu. Mukolytika (expektorancia, vykašlávadla) se obvykle užívají v průběhu dopoledne a časného odpoledne (do 17:00) a s případným dostatečným časovým odstupem (po 22:00) lze užít dávku vhodného antitusika (tlumiče kašle) pro noční úlevu. Nicméně neustále je nutné se řídit charakterem kašle (vlhký hlenovitý versus suchý bez sekretu).
Warfarin a Paralen
Paralen při léčbě Warfarinem není kontraindikovaný a lze jej užít.
Warfarin a léky na bolest
Warfarin v kombinaci s Ibalginem zvyšuje riziko krvácení, proto je Ibalgin k Warfarinu kontraindikovaný. Také lék Tramadol zvyšuje účinek Warfarinu. Léky jako je Ibalgin a jemu podobné totiž výrazně zvyšují riziko vnitřního krvácení. Movalis si můžete k Warfarinu vzít pouze v opodstatněných indikacích na doporučení lékaře. Je zde nutná opatrnost při užívání obou léků současně, protože tato kombinace zvyšuje riziko poškození trávicího traktu a vnitřního krvácení. Indobene gel k Warfarinu smíte použít 1–2x denně na bolestivá zánětlivá místa v tenké vrstvě a pouze na menší plochy těla. Na bolestivá místa smíte používat i Dolgit krém v doporučeném množství, ale neměli byste ho nanášet častěji než 2x denně a používat déle než 1 týden. Gel byste neměli bez porady s lékařem používat déle než 5–7 dní v kuse. Aulin také může účinek Warfarinu nepříznivě ovlivnit. Doreta sice může ovlivnit účinek Warfarinu, nicméně ji lékař může k Warfarinu předepsat, a je-li třeba, upravit dávkování léků. Gel Lioton 100 000 není pro pacienty užívající Warfarin vhodný, jelikož může prodloužit dobu, za kterou dojde ke srážení krve (protrombinový čas).
Bezpečně se mohou užít léky na bolest, které srážlivost krve neovlivňují, například paracetamol (Panadol Novum, Paralen). Bez vědomí lékaře nesmíte brát na bolest žádné jiné léky než ty, které obsahují čistý paracetamol.
Warfarin a omega-3
Omega-3 mastné kyseliny nejsou pro warfarizované pacienty vhodné, jelikož mohou negativním způsobem ovlivnit účinky léku. Omega-3 mastné kyseliny zpomalují srážlivost krve. Společně je to možné užívat jen s kontrolou srážlivosti a případným upravením dávkování Warfarinu, které provede lékař po výsledcích krve.
Warfarin a antibiotika
Užívání antibiotik při léčbě Warfarinem není kontraindikováno. Je však potřeba myslet na úpravu dávky léku při užívání metronidazolu a cotrimoxazolu, jinak je samozřejmě lépe zkontrolovat krevní srážlivost po dobrání antibiotik, či při výskytu jakýchkoli krvácivých komplikací, a v případě INR mimo požadovanou mez upravit dávku Warfarinu.
Autor: © Mgr. Světluše Vinšová
Foto: © Medi